ΡΑΓΑΔΑ ΠΡΩΚΤΟΥ
Τι είναι η ραγάδα πρωκτού;
Η ραγάδα δακτυλίου είναι μία πληγή στο έξω μισό του δέρματος του πρωκτικού σωλήνα.
Ποια είναι τα συμπτώματα της ραγάδας πρωκτού;
Τα συμπτώματα της ραγάδας είναι έντονος και διαξιφιστικός πόνος και κάψιμο στην περιοχή ειδικά κατά την κένωση. Μπορεί ακόμη να υπάρχει μικρή ποσότητα κόκκινου αίματος στα κόπρανα ή το χαρτί τουαλέτας. Συχνά ηγύρω περιοχή εμφανίζεται ιδιαίτερα ευαίσθητη και ερεθισμένη. Οι ραγάδες παρουσιάζονται τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Μερικές φορές τα συμπτώματα υποχωρούν αυτόματα αλλά σε έναν αριθμό περιπτώσεων μπορεί να παραμείνουν για μήνες και η ραγάδα γίνεται χρόνια.
Η ραγάδα πρωκτού είναι συνήθως πολύ επώδυνη, οι ασθενείς την περιγράφουν σαν να περνάνε ξυραφάκια από τον πρωκτό. Στη χρόνια ραγάδα ο πόνος είναι τόσο έντονος ώστε ο ασθενής δεν μπορεί να εξετασθεί με το δάκτυλο. Η ραγάδα με τη χρόνια σύσπαση των σφιγκτήρων είναι πιθανό να προκαλέσει και στένωση πρωκτού.
Πόσο συχνή είναι η ραγάδα του πρωκτού
Υπολογίζεται ότι ένας στους πέντε ανθρώπους σε κάποια στιγμή της ζωής του αναπτύσσει ραγάδα που όμως επουλώνεται χωρίς ιατρική παρέμβαση. Πιθανώς το ποσοστό να είναι μεγαλύτερο αφού πολλοί αποφεύγουν να επισκέπτονται τον ιατρό εκτός εάν τα συμπτώματα γίνουν αφόρητα.
Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης της ραγάδας πρωκτού;
Τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνιση της ραγάδας δεν είναι πάντα γνωστά και σαφή. Συνήθως οι ραγάδες εμφανίζονται μετά από μερικές ημέρες δυσκοιλιότητας. Στη συνέχεια, ο ασθενής που γνωρίζει ότι θα πονέσει κατά τη στιγμή της αφόδευσης, άθελά του προξενεί σημαντικό σπασμό στο σφικτήρα του πρωκτού. Ο σπασμός αυτός όμως δεν αφήνει την πληγή να επουλωθεί. Επιπλέον, λόγω της δυσκοιλιότητας, τα κόπρανα γίνονται σκληρά, τραυματίζουν τον πρωκτό και η αφόδευση γίνεται ακόμη πιο επώδυνη. Δημιουργείται λοιπόν ένας φαύλος κύκλος που πρέπει να σπάσει προκειμένου να ανακουφισθεί ο ασθενής.
Πως γίνεται η διάγνωση της ραγάδας πρωκτού;
Η διάγνωση της ραγάδας πρωκτού γίνεται εύκολα μετά από τη λήψη ενός καλού ιστορικού από τον ασθενή και τη λεπτομερή οπτική εξέταση της περιοχής. Εκεί αποκαλύπτεται εύκολα το «σκίσιμο» της ραγάδας. Συνήθως, απαιτείται η δακτυλική εξέταση για την επιβεβαίωση της πάθησης. Ωστόσο, αρκετοί ασθενείς δεν δέχονται εύκολα τους ιατρικούς χειρισμούς εξαιτίας του έντονου πόνου.
Η θεραπεία
Η θεραπεία της ραγάδας είναι κατ’ αρχήν συντηρητική και σκοπεύει στην κατάργηση του φαύλου κύκλου που περιγράψαμε προηγουμένως. Σε κάθε περίπτωση ακολουθείται το πλέον επίσημο ιατρικόπρωτόκολλο και οδηγίες για τη θεραπεία όπως περιγράφονται από το ASCRS.
Η συντηρητική θεραπεία για την ραγάδα πρωκτού έχει διάφορα επίπεδα παρέμβασης:
- Διόρθωση της δυσκοιλιότητας
Η δυσκοιλιότητα συνδέεται με ύπαρξη σκληρών κοπράνων τα οποία προξενούν πόνο κατά την αφόδευση.
Οι ασθενείς με ραγάδα αποφεύγουν να πηγαίνουν στην τουαλέτα!
Η διόρθωση της δυσκοιλιότητας επιτυγχάνεται κυρίως με την πρόσληψη μεγάλης ποσότητας φυτικών ινών με το φαγητό.
Απαιτείται η πρόσληψη τουλάχιστον 5 μερίδων φρούτων, λαχανικών και προϊόντων ολικής αλέσεως την ημέρα.
Οι ίνες λειτουργούν σαν σφουγγάρι με αποτέλεσμα να απαιτείται αντίστοιχα πρόσληψη ικανής ποσότητας υγρών την ημέρα.
Η δίαιτα αυτή (που είναι και ιδιαίτερα υγιεινή) και προτείνεται να συνεχίζεται δια βίου διότι οι ραγάδες μπορεί να υποτροπιάσουν.
- Τοπική επάλειψη με αλοιφές
Σήμερα θεωρείται ότι οι αλοιφές με τοπικά αναισθητικά ή κορτιζόνη προσφέρουν μικρή και πρόσκαιρη ανακούφιση και δε βοηθούν στην επούλωση της ραγάδας.
Η πρώτη γραμμή θεραπείας διεθνώς περιλαμβάνει τη χρήση αλοιφών νιτρογλυκερίνης (NTG 0.4% – Rectogesic) ή διλτιαζέμης 2%.
Η αλοιφή αυτή χαλαρώνει τον έσω σφικτήρα μυ του πρωκτού και διαστέλλει τοπικά τα αγγεία σπάζοντας το φαύλο κύκλο της ραγάδας.
Η πίεση του σφικτήρα μειώνεται, επιτυγχάνεται η ανακούφιση από τον πόνο αλλά και δίδεται η ευκαιρία να επουλωθεί η πληγή.
Η χρήση της αλοιφής μπορεί να προκαλέσει σοβαρό πονοκέφαλο αλλά και άλλες επιπλοκές σε ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό.
Με τη χρήση της κρέμας NTG και τη διόρθωση της δυσκοιλιότητας υπολογίζεται επούλωση της ραγάδας στο 50% των ασθενών σε 8 εβδομάδες.
- Ενέσεις Botox® στο σφικτήρα.
Η δεύτερη γραμμή θεραπείας περιλαμβάνει την έγχυση της νευροτοξίνης BoTox στον έσω σφικτήρα του δακτυλίου. Το Botox® είναι γνωστό από χρόνια για τη χρήση του στην αισθητική ιατρική.
Στην περίπτωση της ραγάδας εκμεταλλευόμαστε τη νευροτοξίνη για να προκαλέσουμε παροδική χαλάρωση του έσω σφικτήρα.
Στόχος είναι πάλι η κατάργηση του φαύλου κύκλου δυσκοιλιότητα – πόνος – σπασμός.
Η ένεση γίνεται με τοπική αναισθησία ή με μία σύντομη γενική αναισθησία. Διαρκεί περί τα 5 λεπτά και πρακτικά δεν έχει επιπλοκές.
Υπολογίζεται ότι η ραγάδα επουλώνεται στο 80% των ασθενών σε 8-10 εβδομάδες.
Σε μικρό ποσοστό (<5%) ασθενών μπορεί να εμφανισθεί παροδική μικρού βαθμού ακράτεια. Το φαινόμενο υποχωρεί σε περίπου 4-6 μήνες
Η πιο αποτελεσματική θεραπεία της ραγάδας του πρωκτού παραμένει η χειρουργική αντιμετώπιση.
- Έσω Πλάγια Σφικτηροτομή
Η τελική θεραπεία για τη ραγάδα και εφ’ όσον έχουν αποτύχει όλες οι άλλες μέθοδοι είναι χειρουργική. Συνίσταται στη διατομή (κόψιμο) του έσω σφικτήρα του πρωκτού. Κάνουμε δηλαδή στο χειρουργείο ότι δεν είναι δυνατόν να επιτύχουμε με το Botox®. Η επέμβαση απαιτεί σύντομη γενική αναισθησία και συνοδεύεται από επιτυχία της τάξης του 95%.
Σε πολύ λίγους ασθενείς μπορεί να εμφανισθεί κάποιου βαθμού ακράτεια η οποία αποκαθίσταται.
- lateralsphincterotomy
Ραγάδες που δεν επουλώνονται
Σε πολύ μικρό ποσοστό ασθενών, η ραγάδα δεν επουλώνεται παρά την εφαρμογή των τριών βασικών γραμμών θεραπείας. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο σπασμός του σφικτήρα δεν συμμετέχει στη δημιουργία του φαύλου κύκλου. Χαρακτηρίζονται ως ραγάδες “χαμηλής πίεσης ηρεμίας”.
Πιθανολογείται ότι σε αυτές τις περιπτώσεις το πρόβλημα είναι ότι ο οργανισμός δεν στέλνει αρκετό αίμα στην περιοχή του δέρματος του πρωκτού ώστε να γίνει η επούλωση.
Τέτοιες χρόνιες ραγάδες που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπείες “χαλάρωσης του σφικτήρα” θεραπεύονται με χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή κατά τις οποίες καλύπτεται η ραγάδα με φυσιολογικό βλεννογόνο.
Μετεγχειρητική πορεία μετά από επέμβαση ραγάδος.
Η διάρκεια της επέμβασης συνήθως είναι 20 λεπτά, και η νοσηλεία δεν χρειάζεται διανυκτέρευση. Μετεγχειρητικά χρειάζεται ένα ελαφρύ διαιτολόγιο χωρίς υπόλειμμα για μερικές μέρες, φαρμακευτικά κάποιο ήπιο υπακτικό (συνήθως λαδάκι τύπου Nujol – Duphalac), και ήπια αναλγητικά.
Ο πόνος της ραγάδας μειώνεται θεαματικά, και εκλείπει πλήρως σε λίγα 24ωρα.